Formularz SARS COV 2

FORMULARZ - OCENA RYZYKA ZAKAŻENIA SARS-COV-2

Twój e-mail:

Imię i Nazwisko (w przypadku rejestracji większej ilości osób podaj dane wszystkich uczestników i podaj odpowiedzi do każdej z tych osób pod każdym z pytań)

Telefon

Czy jest Pan/Pani objęta nadzorem epidemiologicznym, kwarantanną? TAK/NIE

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni miał/-a Pan/Pani osobisty kontakt z osobą objętą nadzorem epidemiologicznym, kwarantanną? TAK/NIE

Czy obecnie występują u Pana/Pani objawy infekcji lub czy takie objawy występowały u Pana/Pani w ostatnich 2 tygodniach? (kaszel, duszności, katar, bóle mięśni, bóle gardła, gorączka, utrata węchu, wysypka) TAK/NIE

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni miał/-a Pan/Pani osobisty kontakt z kimś, u kogo występują/występowały objawy infekcji? (kaszel, duszności, katar, bóle mięśni, bóle gardła, gorączka, utrata węchu, wysypka) TAK/NIE

FORMULARZ PRZEDWYJAZDOWYOcena ryzyka zakażenia SARS-COV-2

FORMULARZ PRZEDWYJAZDOWY
Ocena ryzyka zakażenia SARS-COV-2